Soins transfrontaliers ou programmés au sein de l’Espace économique européen, dans un pays tiers

Dans quels cas un ressortissant assuré de l’Union européenne peut-il bénéficier de soins dans un autre Etat membre que celui de son pays d’affiliation ? Pour quels soins ? Quelles sont les démarches à suivre ? Réponses et décryptage.

Il est possible, pour un ressortissant assuré de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou de la Suisse, ainsi que les membres de sa famille, de bénéficier de soins dans un autre Etat membre que celui de son pays d’affiliation :

• Lorsque les soins ne peuvent pas être dispensés dans un délai médical acceptable dans le pays d’affiliation de l’assuré
• Compte tenu de son état de santé et de l’évolution probable de la maladie
• Si aucun traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut être obtenu dans le pays d’affiliation dans un délai acceptable

Attention : les soins doivent faire partie des prestations prises en charge par la législation nationale (le régime général de la Sécurité sociale pour la France) et doivent être appropriés à l’état du patient.

Soins hospitaliers ou traitements hautement spécialisés

Ce type de soins « requiert au moins une nuit d’hospitalisation ou nécessite le recours à des infrastructures ou à des équipements hautement spécialisés et coûteux ».

Exemples de soins : interventions par voie endovasculaire en neuroradiologie et en cardiologie, traitement du cancer, examen des caractéristiques génétiques d’une personne, soins cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation, traitement de l’insuffisance rénale chronique…

Quelles démarches effectuer ?

Une demande d’autorisation préalable est indispensable pour une prise en charge par le pays d’affiliation de l’assuré via le formulaire S2 (qui a remplacé le formulaire E 112).

1. Cette demande doit absolument être formulée par l’assuré avant qu’il ne quitte son pays pour recevoir le traitement programmé. Il s’agit pour lui d’apporter la preuve qu’il est autorisé à recevoir un traitement médical planifié dans un autre Etat membre. Une dérogation existe néanmoins pour des soins urgents ne pouvant pas être différés ni exécutés dans le pays d’affiliation, l’autorisation est alors délivrée a posteriori.
2. Elle doit être présentée auprès de l’institution compétente (en France, auprès du médecin-conseil de la CPAM du lieu de résidence de l’assuré) et doit être accompagnée d’un certificat médical détaillé qui précisera, en plus de la nature des soins envisagés, les raisons pour lesquelles leur réalisation à l’étranger est nécessaire.
3. En France, la décision d’autorisation préalable ou le refus seront notifiés par la CPAM dans les 14 jours de la réception du dossier, le silence de la caisse valant acceptation de la prise en charge.
4. En cas d’accord, le pays d’affiliation de l’assuré délivrera une attestation S2 « droit aux soins médicaux programmés » qui sera ensuite présentée par l’assuré au prestataire de soins de l’Etat membre où les soins seront effectués.
   A contrario, le pays d’affiliation peut refuser de délivrer l’autorisation demandée si le traitement peut être dispensé dans l’Etat membre compétent dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de la pathologie concernée.
5. Le traitement sera fourni à l’assuré par le pays d’accueil, conformément à la règlementation et à la tarification locale et selon les mêmes conditions que pour ses ressortissants.

Quelle prise en charge pour ces frais médicaux ?

Si le prestataire de soins ne pratique pas de tiers payant, l’assuré règle les frais directement au prestataire localement, puis adresse sa demande de remboursement à l’institution du pays de séjour qui procède au remboursement selon les tarifs qu’elle applique.

L’assuré peut également demander à sa caisse d’affiliation (la CPAM en France) le remboursement des frais sur présentation des justificatifs et factures acquittées en remplissant le formulaire S3125c. Après vérification de la délivrance d’une autorisation préalable, la caisse procédera au remboursement sur la base du tarif de la Sécurité sociale du pays de soins ou sur la base du tarif français de la Sécurité sociale, si l’assuré le demande. Un complément de remboursement pourra être effectué par la CPAM si les soins engagés sont inférieurs aux tarifs français pour le même traitement.

La prise en charge des frais de transport pourra également être présentée au moment de la demande d’autorisation préalable. Ce remboursement s’effectuera sur la base du mode de transport le moins onéreux utilisable en fonction de l’état du patient concerné.

En cas de refus de prise en charge des soins programmés, l’assuré pourra, en France, saisir la commission de recours amiable de sa CPAM.

Soins ambulatoires courants programmés

Ils ne sont pas soumis à une demande d’autorisation préalable, mais ces soins doivent également faire partie des prestations prises en charge par le régime général de la Sécurité sociale pour la France. Ces soins pourront être soumis à accord préalable comme s’ils étaient effectués en France : tel est le cas pour l’orthodontie ou certains appareillages médicaux.

L’assuré avance les frais et présente à son retour les factures acquittées à sa caisse d’Assurance Maladie. Celle-ci prendra en charge ces soins uniquement sur la base du tarif français de la Sécurité sociale.